Episiotomia: diretrizes para uso restrito e seguro

A episiotomia costuma gerar dúvidas e apreensão — especialmente ao se aproximar o parto. Se você quer entender, com linguagem clara e sem alarmismo, quando fazer episiotomia, quais são os riscos e os possíveis benefícios em casos selecionados, este guia foi feito para você. Aqui, reunimos evidências de organizações como OMS, ACOG, RCOG, Mayo Clinic e Cleveland Clinic para apoiar decisões informadas e um parto mais seguro e respeitoso.

Ponto-chave: as principais diretrizes internacionais recomendam o uso restrito da episiotomia, com consentimento e indicação clínica bem definida (OMS, 2018; ACOG, 2018/2021; RCOG, 2020).

1. O que é episiotomia e por que não é mais rotina

A episiotomia é um corte cirúrgico no períneo (região entre a vulva e o ânus) para ampliar a abertura vaginal no momento do nascimento. Durante décadas, foi realizada de forma rotineira com a ideia de prevenir lacerações graves e facilitar a saída do bebê.

A mudança veio com o acúmulo de evidências: estudos mostraram que a episiotomia rotineira não reduz, e pode até aumentar, o risco de lacerações graves que envolvem o esfíncter anal (as chamadas OASIS, third/fourth-degree tears), além de associar-se a mais dor, infecção e dispareunia (dor na relação sexual) (ACOG, 2018; Mayo Clinic, 2022).

Hoje, a recomendação é clara: evitar o uso indiscriminado e reservar o procedimento para situações específicas. Esse movimento global reforça o cuidado centrado na pessoa, o respeito às preferências e o consentimento informado.

2. Diretrizes oficiais: OMS, ACOG, RCOG e recomendações no Brasil

OMS (2018): recomenda o uso restrito da episiotomia, desaconselhando a prática rotineira e incentivando estratégias protetoras do períneo e um cuidado respeitoso (OMS, 2018).
ACOG (2018/2021): propõe abordagem restritiva, indicando episiotomia apenas com justificativa clínica, como necessidade de acelerar o nascimento por sofrimento fetal ou em partos instrumentais específicos (ACOG, 2018; ACOG, 2021).
RCOG (2020): orienta medidas de proteção perineal (massagem a partir de 35 semanas, compressas mornas no expulsivo) e reforça que episiotomia não deve ser rotineira; quando necessária, preferir técnica mediolateral adequada (RCOG, 2020).
Contexto no Brasil: diretrizes nacionais e sociedades de obstetrícia vêm se alinhando ao uso restrito da episiotomia, com foco em parto respeitoso, práticas de proteção perineal e consentimento. Pergunte à sua maternidade sobre taxas e protocolos para garantir que sua assistência reflita as melhores evidências e o cuidado centrado na pessoa.

"Episiotomia não deve ser realizada de rotina" — consenso reiterado por OMS, ACOG e RCOG.

3. Quando a episiotomia pode ser indicada: situações específicas

Saber quando fazer episiotomia envolve avaliar o quadro clínico em tempo real. Exemplos de indicações possíveis:

Sofrimento fetal iminente: necessidade de abreviar o nascimento quando há sinais de comprometimento do bebê.
Distócia de ombro: após a saída da cabeça, dificuldade para desprender os ombros pode exigir manobras; a episiotomia pode ajudar a ampliar o espaço para intervenções.
Parto instrumental difícil: algumas aplicações de fórceps ou vácuo podem requerer episiotomia para reduzir traumas instrumentais.
Condições maternas específicas: quando há necessidade de agilizar o nascimento por questões de saúde da pessoa que dá à luz.

Importante: a decisão é individualizada, baseada no equilíbrio entre riscos e benefícios naquele momento e precedida, sempre que possível, de explicação e consentimento (ACOG, 2018; OMS, 2018).

4. Riscos e possíveis benefícios: o que diz a evidência

Riscos da episiotomia

Aumento de lacerações graves (especialmente com incisão mediana): maior chance de lesão do esfíncter anal (ACOG, 2018; Mayo Clinic, 2022).
Dor e recuperação mais lentas: a incisão pode doer mais do que um rasgo espontâneo e demandar mais cuidados (Mayo Clinic, 2022; Cleveland Clinic, 2022).
Infecção e deiscência (abertura dos pontos): risco inerente a qualquer ferida cirúrgica.
Dispareunia e dor crônica: algumas pessoas relatam dor perineal de longa duração e desconforto nas relações sexuais (Mayo Clinic, 2022).
Maior sangramento e cicatriz mais rígida: que podem impactar o conforto no pós-parto.

Possíveis benefícios (em cenários selecionados)

Acelerar o nascimento: quando há necessidade clínica de abreviar o parto (ex.: sofrimento fetal).
Ampliar acesso para manobras: em distócia de ombro ou partos instrumentais complexos.

Mediana versus mediolateral

Mediana (no eixo central): técnica associada a maior risco de extensão para o esfíncter anal e lacerações graves (ACOG, 2018; Mayo Clinic, 2022).
Mediolateral (45–60° da linha média, preferencialmente ~60° no momento do corte para compensar a distensão): reduz o risco de lesão do esfíncter quando comparada à mediana; é a técnica preferida quando a episiotomia é indicada (RCOG, 2020).

Em resumo: a episiotomia não previne, de forma geral, lacerações graves quando feita rotineiramente — e pode aumentá-las. Seus benefícios tendem a restringir-se a situações clínicas específicas.

5. Fatores de risco para laceração perineal

Conhecer os fatores de risco ajuda a planejar estratégias de proteção perineal e decisões mais seguras:

Primiparidade: maiores taxas de laceração em primeiros partos (BMC Pregnancy & Childbirth, 2013).
Bebê grande (macrossomia): pressão adicional sobre o períneo (Cleveland Clinic, 2022).
Posição fetal (ex.: occipito-posterior): aumenta o diâmetro que se apresenta ao períneo (BMC Pregnancy & Childbirth, 2013).
Parto instrumental (vácuo/fórceps): eleva risco de lacerações graves (Cleveland Clinic, 2022).
Período expulsivo muito rápido ou muito longo: extremos podem elevar a chance de trauma.
Tônus/elasticidade do assoalho pélvico e cicatrizes prévias: influenciam a capacidade de estiramento (Cleveland Clinic, 2021).

Esses fatores não determinam que haverá laceração grave, mas podem influenciar a conduta clínica e o plano de proteção do períneo.

6. Como reduzir lacerações e evitar episiotomia

Estratégias com apoio em evidências podem diminuir a necessidade de intervenção:

Massagem perineal a partir de 34–35 semanas: 3–4 vezes por semana, 5–10 minutos, usando óleo vegetal puro ou gel à base d’água. Benefícios mais evidentes em quem terá o primeiro parto (Mayo Clinic, 2022; RCOG, 2020; Cleveland Clinic, 2021).

- Higienize as mãos, posicione-se confortavelmente, introduza os polegares 2–3 cm na vagina e faça um movimento de “U” para baixo e para os lados, até sentir leve estiramento, sem dor intensa.

Compressas mornas no expulsivo: ajudam a relaxar o tecido, aumentando a perfusão e a elasticidade (Mayo Clinic, 2022; RCOG, 2020).
Puxo dirigido e controlado: evitar empurrar continuamente sem pausas; seguir a orientação da equipe para permitir que o períneo estique gradualmente (Mayo Clinic, 2022).
Posições ativas e verticais: agachada, de lado, em quatro apoios ou de joelhos podem otimizar os diâmetros pélvicos e reduzir a pressão sobre o períneo (RCOG, 2020).
Suporte perineal qualificado: mãos experientes apoiando o períneo durante a coroação podem diminuir a gravidade das lacerações (ACOG, 2018).
Evitar episiotomia de rotina: reservar a incisão para as indicações específicas descritas (OMS, 2018; ACOG, 2018).

Dicas adicionais que ajudam no dia a dia da gestação:

Mantenha atividade física leve (se liberada pela equipe), hidratação e alimentação rica em fibras e proteínas para saúde tecidual.
Trabalhe respiração, relaxamento e estratégias para reduzir ansiedade, quebrando o ciclo medo–tensão–dor.

7. Plano de parto: preferências e consentimento informado

Registrar suas preferências aumenta a chance de que sejam respeitadas e facilita a comunicação com a equipe.

O que incluir no plano:

Uso restrito da episiotomia e realização apenas mediante indicação clínica clara.
Consentimento informado antes de qualquer incisão, sempre que a segurança permitir.
Preferência por técnicas de proteção perineal: compressas mornas, posições ativas, suporte manual.
Opções de analgesia e liberdade de movimento durante o trabalho de parto.

Frases que você pode usar:

“Solicito uso restrito da episiotomia e que qualquer indicação seja discutida comigo antes, sempre que possível.”
“Peço compressas mornas no período expulsivo e apoio perineal.”
“Gostaria de posições de parto não supinas, se clinicamente seguro.”

Leve duas cópias do plano, converse sobre ele no pré-natal e confirme na admissão da maternidade.

8. Perguntas essenciais para a maternidade e equipe: checklist prático

Qual é a taxa de episiotomia do serviço? É compatível com diretrizes de uso restrito?
Vocês utilizam compressas mornas e suporte perineal de rotina?
Há protocolos para posições ativas no expulsivo? Quem decide a posição final?
Como é a rotina de analgesia e alívio de dor não farmacológico?
Em que situações vocês consideram quando fazer episiotomia? Quem conversa sobre riscos/benefícios e registra o consentimento?
Em caso de episiotomia, qual a técnica preferida (mediolateral) e quem realiza o reparo?

9. Se a episiotomia for necessária: como deve ser feita e cuidada

Boas práticas quando a episiotomia é indicada:

Explicação breve e consentimento: o profissional informa motivo, técnica e cuidados. Em emergências, a prioridade é a segurança, mas a comunicação deve ocorrer o quanto antes.
Anestesia local adequada antes do corte, salvo em situações já anestesiadas.
Técnica mediolateral preferencial, com ângulo de cerca de 60° no momento do corte, reduzindo risco de extensão ao esfíncter (RCOG, 2020).
Reparo qualificado com material absorvível, por profissional experiente, com revisão hemostática e anatômica.

Cuidados no pós-parto:

Controle da dor: gelo local nas primeiras 24–48h (ciclos de 10–15 minutos), analgésicos prescritos, banhos de assento mornos a partir de 24–48h conforme orientação.
Higiene: lavar com água corrente após urinar/evacuar, secar suavemente; evitar fricção.
Fezes macias: hidratação, fibras e, se indicado, amolecedor fecal para evitar esforço.
Observação diária: inchaço que piora, secreção com odor forte, vermelhidão intensa, febre, dor que não melhora, abertura de pontos ou dificuldade para segurar gases/fezes são sinais de alerta — procure assistência (Cleveland Clinic, 2022).
Retorno ao movimento: caminhar leve ajuda a circulação; respeite limites e sinais do corpo.

10. Recuperação e reabilitação do assoalho pélvico

Tempo de cicatrização: melhora significativa nas primeiras 2–3 semanas; cicatrização completa pode levar mais tempo, variando por pessoa e extensão da lesão.
Relações sexuais: retomar quando se sentir confortável, geralmente após liberação clínica na revisão pós-parto. Use lubrificante à base de água; comunique desconfortos.
Fisioterapia pélvica: indicada em dor persistente, sensação de peso, incontinência urinária/fecal, dificuldade sexual ou cicatriz sensível. Intervenção precoce otimiza resultados.
Autocuidado contínuo: hidratação, alimentação equilibrada, sono possível e rede de apoio. Saúde mental importa: ansiedade ou humor rebaixado devem ser acolhidos e acompanhados.

A reabilitação do assoalho pélvico é parte essencial do puerpério — não um luxo. Procure avaliação se algo não estiver bem.

11. Mitos e verdades sobre episiotomia e lacerações

“Episiotomia evita laceração grave.” Mito. A prática rotineira aumenta o risco de lacerações graves, especialmente com incisão mediana (ACOG, 2018; Mayo Clinic, 2022).
“Massagem perineal garante que não vai rasgar.” Mito. A massagem reduz risco de episiotomia e lacerações mais graves, sobretudo em primíparas, mas não é garantia (RCOG, 2020; Cleveland Clinic, 2021).
“Bebê grande sempre causa rasgo grave.” Mito. É um fator de risco, não uma sentença. Posições, compressas mornas e suporte perineal ajudam a reduzir traumas (BMC Pregnancy & Childbirth, 2013; RCOG, 2020).
“Episiotomia dói menos que rasgar.” Depende. Muitos estudos mostram mais dor e recuperação mais longa após episiotomia, quando comparada a lacerações espontâneas menores (Mayo Clinic, 2022; Cleveland Clinic, 2022).
“Só existe uma forma correta de nascer: deitada.” Mito. Posições ativas e laterais podem ser benéficas para o períneo e estão alinhadas ao cuidado respeitoso (RCOG, 2020; OMS, 2018).

Conclusão: informação, plano e cuidado respeitoso

A pergunta “quando fazer episiotomia?” merece uma resposta baseada em evidências e na sua história clínica. A episiotomia não é rotina, e as melhores práticas focam em prevenir lacerações e proteger o períneo com medidas simples e eficazes. Em casos selecionados, pode ser útil — desde que com indicação clara, consentimento informado e técnica adequada.

Chamada para ação:

Converse sobre este conteúdo no pré-natal, ajuste seu plano de parto e leve suas perguntas para a equipe.
Pratique massagem perineal a partir de 34–35 semanas, planeje posições ativas e peça compressas mornas no expulsivo.
Se houver indicação de episiotomia, garanta explicação, anestesia e reparo qualificado, e procure apoio na fisioterapia pélvica se necessário.

Este guia tem caráter informativo e não substitui avaliação médica individualizada.

Fontes e leituras recomendadas

Organização Mundial da Saúde (OMS). WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience (2018).
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Delivery (2018); Episiotomy (2021).
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Reducing your risk of a perineal tear (2020).
Mayo Clinic. Preventing vaginal tearing during childbirth; Episiotomy: When it's needed, when it's not (2022).
Cleveland Clinic. Perineal Massage (2021); Vaginal Tears During Childbirth (2022).
BMC Pregnancy and Childbirth. Smith et al., Incidence of and risk factors for perineal trauma (2013).